医生多点执业：人事壁垒松动

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《时代周刊》广州记者董平

多年来，中国一线城市排名前三的医院大多处于“战时状态”，人满为患。2009年，医疗卫生部门希望促进医生的合理流动和优质医疗资源的平稳有序流动，并引入了试点医生多点执业法。

这项政策实施五年后，大部分被束缚在体制中的医生都冷眼旁观，玻璃天花板上的美丽风景是无限的，但终究难以穿透。

在过去的五年里，卫生规划委员会一再发布详细的规定，试图鼓励医生多做实践。然而，在北京、上海、广州等政策相对开放的地方，医生流动的浪潮将永远在未来。

直到今年1月12日，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(以下简称“卫生计生委”)再次发布文件，试图打破多点做法的僵局。

美国医学梦

两年前，龚晓明离开北京协和医院，试图更多地实践，从而煽动了这一体系。这一次，他将完全脱离公立医院，开始自由职业生涯，并建立自己的“医生办公室”。

这位医生经常在微博上展示自己的工作照片，他一毕业就进了北京协和医院，并苦心经营了10年，但一张娃娃脸掩盖了这位43岁老人的沧桑。

说起两年前在协和医院的工作经历，龚晓明最大的感受就是大家都生活在流水线上，每个病人的诊断时间是5-10分钟，2-3个月就可以躺在手术台上了...

让他决心改变这一切的是2012年访问美国时的接触。他发现两家医院都是全国领先的，康科德的门诊大厅总是人满为患，而克利夫兰诊所就像一家五星级酒店，美国大城市和小城镇的医疗水平基本没有差距，医院也没有分成等级；中国的知名医生不在大的“三甲医院”行医，而是在街上租一栋楼，和自己的学生一起建立诊所来看病。

龚晓明因此认为，如果高质量的医疗资源不能被分散，那么普通人去三甲医院就诊的现状在短期内是无法改变的。医生多练习的方法可能是撬开这个顽固系统的好方法。他提出出国留学、建立全国住院医师培训制度、开放多点实习、取消医院级别考核和分级操作等限制医院发展的措施。但是作为一名医生，他不能改变这个系统。他能做的就是多练习。

“专家在公立医院从事教学、质量控制和科学研究。在私立医院执业，寻求符合自身市场价值的服务。优质医疗资源稀缺，康科德的专家无法满足全国患者的需求。只有培训康科德的每一位专家，培训100名同等素质的高水平医生，才能提高我国的医疗水平。”龚晓明告诉《时代周刊》记者。

然而，《中华人民共和国执业医师法》规定，医生只能在其注册地执业。医师“多点执业”是指经卫生行政部门注册并在两个以上医疗机构执业的医师，但不包括医师异地会诊和其他医疗工作。

“在中国的现行制度下，医生的执业量更大，他们去其他医疗机构兼职，前提是医生保留准备和完成第一个执业点的工作量；美国医生的执业意味着医生不再受所在单位的约束，有权根据自己的意愿选择自己的执业机构和工作方法。两者之间有着根本的区别。”广东一家三甲医院的医生告诉《时代周刊》记者。

“说到底，以人事制度改革不彻底的形式突破医生的执业是不容易的。改变应该从每个医生开始。我认为多点练习是撕开这个顽固系统的开始。每个有能力的医生都应该为自己赢得合法的多点医疗执业权利。”龚晓明说道。

第一步

“系统里的医生都是已婚的，多练习就是作弊。如果院长同意，这是伟大的爱。”张强博士集团的创始人张强曾经在微博上开玩笑说。

龚晓明因作弊而闻名于业界。

2009年，原卫生部发布了《关于医师多点执业相关问题的通知》，并在部分地区进行试点。2011年，原卫生部下发通知，扩大医生多点执业试点范围，鼓励医务人员到基层和农村执业。

看着多点执业政策的不断出台，龚晓明和许多医生一样迫不及待。但事实上，第一步总是最难的。

“人们对政策了解不多，理论上谢赫医院不同意你出去。在医生仍然是医院雇员的情况下，医院雇佣更多的医生是不公平的。问题是雇佣的保姆很便宜。如果能拿到相应的工资，保姆就能安心工作。”龚晓明说道。

龚晓明的第一次多点练习是在2013年初从美国回来之后。回家后，门诊诊所里的人群依然如故，一些病人甚至在零下的寒冷冬天排了一个晚上的队去看他的门诊。当时，北京美中怡和医院以尝试的态度开设了一个门诊，试图解决康科德患者无法获得自己号码的难题。考虑到医院审批的困难，他没有遵循正式的报告流程。

“当时，各医院的态度都是默许，但领导们没有签字。如果医生正式提出，医院肯定会反对。然而，我仍然认为这是一个方向，这也是我后来离开北京协和医科大学的部分原因。”龚晓明说道。

当十八大提出鼓励医生多行医的政策时，龚晓明相信了自己的判断。2013年7月，他应邀加入上海市第一妇幼保健院，担任妇科副主任。在加入医院之前，他向院长段涛提议，能够更多地练习是他加入公立医院的条件之一。

“段涛院长有了新的想法。他支持医生多练习。以市场化体现医生的价值，回归公立医院的本质。”龚晓明对这位新主人发表了评论。

现在，他每周去公立医院四天半，去私立医院半天。其中，每隔一个星期五下午，我们去红枫亚泰妇产医院。每个病人第一次诊断30分钟，咨询费600元。龚晓明很享受这段与病人充分交流的时间。

此外，以专家咨询的形式，我参观了北京“美中怡和妇幼医院”。通常龚晓明一天看十几个病人，安排2-3次手术。在美国和中国，子宫肌瘤或卵巢囊肿的平均手术和住院费用约为35000-45000元，在康科德只有6000-7000元，但患者可以在这里享受特殊人员的服务。

“对许多医生来说，多点实践解决了最实际的问题——收入。例如，医生的直接收入将在5000元左右。在公立医院，报酬只有几百元。”然而，必须指出的是，在康科德，龚晓明的注册费在7元已经被炒到了1000元。

然而，龚晓明并没有以此为生，而是模仿和尝试了国外的医生培训体系，希望在他创造的小环境中，能够在四五年内培养出自己的年轻医生，独立完成一些手术，而不是像他一样待上10年。就像遵循希波克拉底誓言一样:我愿意尽我所能做出判断，遵守为病人谋福利的信条，惩罚所有的堕落和伤害行为。我不会给别人有害的药物，也不会给他们指导，即使有人问。

另一只手的束缚

2014年8月1日，北京市实施了新的《北京市医师多点执业管理办法》。最大的突破是，申请多点执业的医生应取得过去的书面同意，并向第一个执业地点所在的医疗机构报告。多处执业医师的名额和人数没有上限，医疗机构法人等管理人员也可以多处执业。

新措施带来了一些变化。根据北京市卫生规划委员会的数据，新政已经实施了五个月。截至2014年12月31日，北京市多点执业注册人数为1170人，是2013年同期的4倍。

然而，龚晓明很快发现，他在上海的做法只能改变他自己和他的员工，而不是具有相同资格的人。一个核心问题是公立医院的绩效评估体系，这是完全非市场化的。

“在目前的体制下，医生仍然希望留在医院的事业编制中。虽然养老和医疗逐渐社会化，但这个题目还没有解决，而且这个题目联系着很多东西。一旦你离开公立医院系统，就没人在乎职称了。如果没有职称，就意味着医生可以自由执业，去私立医院，这就形成了限制。这是一个系统形成的问题。如果不打破这一链条，要让医生离开这个系统仍然非常困难。”龚晓明说道。

今年1月12日，国家卫生计生委在其网站上正式发布了《关于促进和规范医生多点执业的若干意见的通知》(以下简称《意见》)。

《意见》提出要简化多点执业申请程序，鼓励备案管理和区域注册制度；多点执业医师需要与首次执业医师和其他医疗机构签订劳动合同，明确各自的权利和义务；医疗机构同意增加执业后，应根据实际情况合理规定医师岗位的收费，并完善考核、奖惩、竞争上岗等管理措施。，不得因多练习而影响晋升；明确处理医疗事故的原则，医疗机构届时不承担相关责任。

这个问题似乎是一剂良药，有很多亮点，但在龚晓明看来:“推动医生多行医还是不可能的，医生的执照管理应该学学驾照。””龚晓明说道。

《时代周刊》采访的许多公立医院医生都表达了与龚晓明相似的观点。广东省妇幼保健院的一位主任医师告诉《时代周刊》，医生们有想法，但他们害怕过于活跃而被领导所知，没有人想成为第一个吃螃蟹的人。

“医患关系制度的问题是根本性的。取消医院医生的行政管理，解放医生，解放生产力，促进私人社会资本进入医疗领域，促进健康竞争，用市场调节医疗，政府医院做有保证的事情，这可能是从根本上缓解医患矛盾的好办法。本届政府指出的方向可能是正确的。关键在于未来5-10年的实践。我有信心。”龚晓明说道。

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访广东省卫生计生委巡视员廖新波

“医院院长限制多点实习”

1月12日，国家卫生计生委正式发布了《关于促进和规范医生多点执业的意见》。此外，经卫生部批准，广东省作为全国唯一的省级试点，从今年1月1日起开始实行医生多点执业，试行期为三年。这些政策是否真的会促进多点实践，多点实践在哪里发展？广东省卫生计生委巡视员廖新波接受了《时代周刊》记者的专访。。

《时代周刊》:自2009年试点以来，多点实践政策是否发生了实质性变化？

廖新波:有了突破，至少在观念上有了转变。但是还没有实质性的变化。

《时代周刊》:数据显示，广东省有16万多名注册医生，4年内只有3800人申请试点。多点执业政策现在处于非常尴尬的境地？原因是什么？

廖新波:这个数字真的很差。然而，事实上，有不少医生实行多点。通过个人关系和工作关系，医生以私人身份到不同的地方进行手术咨询，医生用“专家咨询”代替多点实践。可以说，大多数具有一定资质的医生已经在多个地方执业。此外，许多医生的灰色收入也来自于此，所以一位院长告诉我，一位称职的医生通过多点执业支付的薪酬至少占医院支付给他的薪酬的一半。

此外，医院的态度决定了医生是否可以多行医。大多数公立医院的院长限制医生的行动，担心医生会带走病人。医生在另一个地方做手术会得到报酬，这远远超过了手术本身。因此，院长宁愿把医生拉回到医院，也不愿让医生出去。一些医院增加了医生加班和专科门诊的报酬，但这些报酬远低于去穴位的医生。

医院的另一种方式是扩大床位和门诊以满足医生的需求，从而造成医院的盲目扩张。扩大病房意味着招聘医生，这意味着增加医生的工作量。然而，医院的无限扩张并没有给医生的劳动价值带来多大的变化。它仍然以薄利多销的形式存在。然而，多实践可以提高医生的劳动价值，这是社会公认的。因此，经过更多的实践，医生可以选择工资更高的医院。

造成这种尴尬局面的另一个重要原因是人事制度。由于医疗系统的人事部门没有被行政化，科研和专业技术职称在医生头上的收紧问题没有得到解决。幸运的是，事业单位的养老福利现在已经社会化，这为医生的解放创造了条件，但最重要的是人事制度没有彻底改革。

《时代周刊》:多点执业政策的出发点之一是鼓励大医院的医生深入基层。为什么你不能把它推下去？

廖新波:就顶层设计而言，没有医生真正流动的政策。

从实际出发，有必要提倡医生多行医。因为医生的流动意味着疾病的源头是固定的，例如，医生可以流向粤北，所以粤北的病人就固定在那里。因此，从某种角度来看，目前行政部门的干预是不合理的，所以最大的障碍是一些医院缺乏称职的院长，尤其是没有能力控制医生的院长。

因此，这应该是公立医院，尤其是地县级基层医院吸引更多专家的好机会。然而，对于一些大型3A医院来说，他们正在运行外部专家，他们担心他们很难保持。然而，目前在医生职业中，总有一些人离开大医院。对于下游医院来说，这些人满为患的医生是选择人才的好时机。

时代周刊:在多点实践下，医生的价值是由市场定价的，所以医生同意多点实践。院长们非常不安。你认为他们应该如何回应？

廖新波:首先，我们应该限制公立医院的无限制扩张。公立医院的扩张同时带来了两个影响。首先，它降低了基本服务能力；第二，它占据了空民营医院发展的空间。

因此，一旦公立医院的规模得到控制，多点实践将随之而来。由于医院的接收能力限制了医生的规模，而劳动力市场上执业医生的数量也在增加，因此在公立医院求职的人数也在增加。因此，对于公立医院来说，空病房非常大，这在一定程度上保证了医生的素质。

另一方面，随着科技的发展，医生的视野和能力也在提高，而这个群体不想在同一家医院里挂掉自己的事业。

这种双向选择一方面增加了医生的流动性，另一方面也提高了医生的执业水平，使得优秀的公立医院在医疗领域就像黄埔军校一样。然而，这是一个理想的状态。现实情况是，大型公立医院试图无限扩张，并通过注册规模和占地面积来提高医院的知名度。然而，在一个漫长的过程中，医生的收入得不到保障，客观上迫使医生更多地以会诊的形式执业。然而，在系统不完善的情况下，患者和医生都缺乏制度保障。

因此，必须转变院长的观念，适应多点实践的发展趋势。通过精细化管理、人性化管理和激励制度管理，医生可以被吸引和留住，这样他就不能通过多点实践来弥补自己价值的不足，把医院建成一个吸引医生的平台，让医生可以根据自己的爱好选择自己的发展方向。例如，临床型或科研型，因为大医院有很多科研机会，但作为一个大医院，应该吸引什么样的科研人员，应该有一个相应的条件，使我们医院的科研更加集中和专业化，而不是目前的“芝麻开花”。“播撒芝麻”的后果是，科学研究不是科学研究，结果是徒劳的。

因此，医生多行医可以迫使公立医院调整科研经费的分配和使用，也可以引导医院的科研方向。同时，也促使我们改革职称和人事制度。现在医院的医生不愿意或担心离开这个平台后，他没有一个更好的声誉平台。于是他打着一家著名医院和一家大医院的招牌，到处行医。与此同时，人们还没有形成一个我和医生一起去的体系，而是和医院一起去的。因此，医生和病人都必须行医，并在一个大的金字招牌上问医生，所以这也是一种医生不完全流动的状态。